Istanza per attività di screening gratuite – visita ginecologica presso la sede della LILT a Cagliari, in via Machiavelli n. 47

Il/La sottoscritto/a	
Nata a _____________________________________ il _______________________________________	
Residente a Monastir in via _______________________________________ n. __________________	
Email	
n. di telefono	

Chiede di poter partecipare alla seguente attività di screening

Data	Tipologia screening	Fascia oraria	Barrare l’opzione scelta	

23 febbraio 2026	
Visita ginecologica	
09:00 – 11:00 		

25 febbraio 2026 	
Visita ginecologica	
09:00 – 11:00		

Monastir, ______________________

Firma __________________________

Allega documento di identità