Dichiarazione sostitutiva di
ATTO DI NOTORIETÀ
(Art. 47 – D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a,__________________________ nato/a in ____________________, il _________, residente in ____________________, Via ________________________________ n. ______
ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, 
consapevole delle responsabilità penali in cui potrebbe incorrere in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione od uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76, nonché dell’ulteriore sanzione della decadenza dai benefici prevista dall’art. 75, articoli entrambi dello stesso D.P.R. n. 445/2000, 
è informato/a della raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003, n. 196 (v. informativa), e

DICHIARA

Che l___ allegat___ copi___fotostatic____de___ document____ di seguito elencat____, è/sono conformi agli originali in mio possesso/depositati  presso ________________________________________________
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1)_____________________________________________________________________________________

2)_____________________________________________________________________________________

3)_____________________________________________________________________________________

4)_____________________________________________________________________________________

5)_____________________________________________________________________________________

6)_____________________________________________________________________________________

7)_____________________________________________________________________________________

8)_____________________________________________________________________________________

Luogo e data __________________________	_________________________________
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)	

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(firma per esteso e leggibile dei 2 testimoni fidefacenti, eventualmente intervenuti per l’identificazione del dichiarante)

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per posta o per fax o per via telematica)(*)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto.
Modalità di identificazione: _____________________________
___________________________________________________	Documento di identità prodotto in copia fotostatica
Tipo _____________________ n. ________________
rilasciata da _________________________________
in data _________________ che viene inserito nel fascicolo.	

Data _____________	_______________________
IL DIPENDENTE ADDETTO	
Data ______________	_______________________
IL DIPENDENTE ADDETTO	
		(*) Allegare copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del dichiarante. - L’invio per via telematica richiede la sottoscrizione con firma digitale o, l’uso della carta d’identità elettronica o carta nazionale dei servizi.