Dichiarazione sostitutiva di
ATTO DI NOTORIETÀ
(Art. 47 – D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________________
nato/a in _________________________________________________, il  __________________________,
residente in ____________________________ Via _________________________________,  ________,
e il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________
nato/a in _________________________________________________, il  __________________________,
residente in ____________________________ Via _________________________________,  ________,
ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, 
consapevoli delle responsabilità penali in cui potrebbero incorrere in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione od uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76, nonché dell’ulteriore sanzione della decadenza dai benefici prevista dall’art. 75, articoli entrambi dello stesso D.P.R. n. 445/2000, 
sono informati della raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003, n. 196 (v. informativa), e

DICHIARANO
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Luogo e data __________________________________

_________________________________ (A)
Firma del 1° dichiarante (per esteso e leggibile)	_____________________________________ (B)
Firma del 2° dichiarante (per esteso e leggibile)	

_____________________________________________________________________________
(firma per esteso e leggibile dei 2 testimoni fidefacenti, eventualmente intervenuti per l’identificazione del dichiarante)

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per posta o per fax o per via telematica)(*)	
Firme apposte in presenza del dipendente addetto.
Modalità di identificazione: 
Dichiarante (A) ________________________
_____________________________________

Dichiarante (B) _________________________
_____________________________________
Data _____________
______________________
IL DIPENDENTE ADDETTO
	Documento di identità prodotto in copia fotostatica
Tipo ___________________________ n. ____________________ 
rilasciat___ in data____________________[per il dichiarante (A)]
Tipo ___________________________ n. ____________________ 
rilasciat___ in data ____________________[per il dichiarante (B)]
che vengono  inserit___ nel fascicolo.
Data ______________

________________________
IL DIPENDENTE ADDETTO
(*) Allegare copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del dichiarante. - L’invio per via telematica richiede la sottoscrizione con firma digitale o, l’uso della carta d’identità elettronica o carta nazionale dei servizi.	

COMUNE/ENTE __________________________________	N. __________(del registro certificati)	

AUTENTICAZIONE DI SOTTOSCRIZIONE
Io sottoscritto(1) ________________________________________________________________
previa identificazione effettuata a mezzo di (2)______________________________________________
 ai sensi dell’art. 21 del D.P.R. n. 445/2000, dichiaro autentica la firma apposta sulla sue stesa dichiarazione, resa e sottoscritta in mia presenza.
 ai sensi dell’art. 4 del D.P.R. n. 445/2000, attesto che la suddetta dichiarazione è stata resa in mia presenza, ma che il/la dichiarante dichiara di non poterla sottoscrivere.
	In carta (3) ______________per uso ______________________.

Luogo e data ____________________
	IL ___________________________	

 timbro

	(indicare la qualifica e, tra parentesi, nome e cognome del pubblico ufficiale)	
	
______________________________________
(firma per esteso del pubblico ufficiale)	

_________________
(1) Nome, cognome e qualifica del Pubblico Ufficiale autenticante
(2) Indicare la modalità di identificazione che può avvenire in uno dei seguenti modi: conoscenza diretta da parte del Pubblico Ufficiale; testimonianza di due idonei fidefacenti dallo stesso conosciuti, esibizione di valido documento di identità personale, munito di fotografia, rilasciato da una Pubblica Autorità.
(3) I documenti rilasciati in carta libera possono essere utilizzati esclusivamente per gli usi contemplati nella Tabella All. B del D.P.R. 26-10-1972, n. 642, oppure dal D.P.R. 29-9-1973, n. 601 oppure da leggi speciali purché successive all'1-1-1974

Vedi:
- Principi che regolano la dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà
- Dichiarazione per chi non può firmare
- Dichiarazioni sostitutive presentate da cittadini stranieri