Dichiarazione sostitutiva di
ATTO DI NOTORIETÀ
(Art. 47- D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________,
nato/a in ________________________________________, il ____________________________________,
con residenza anagrafica nel Comune di _____________________________________________________,
Via _________________________________________, n. ________,  ___________________________,
ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, 
consapevole delle responsabilità penali in cui potrebbe incorrere in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione od uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76, nonché dell’ulteriore sanzione della decadenza dai benefici prevista dall’art. 75, articoli entrambi dello stesso D.P.R. n. 445/2000, 
è informato/a della raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003, n. 196 (v. informativa), e

D I C H I A R A
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Luogo e data ____________________	IL/LA DICHIARANTE	
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(firma per esteso e leggibile)

Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,  la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero è sottoscritta e inviata all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta, unitamente alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante. L’invio può avvenire anche per via telematica; in tal caso la dichiarazione è valida se sottoscritta mediante la firma digitale o quando il sottoscrittore è identificato dal sistema informatico con l’uso della carta d’identità elettronica.