AUTOCERTIFICAZIONE del TITOLO di STUDIO ecc.
(Art. 46 – D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________
nato/a in _________________________________________________________________________
residente in ______________________ via ___________________________  _______________
ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, 
consapevole delle responsabilità penali in cui potrebbe incorrere in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione od uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76, nonché dell’ulteriore sanzione della decadenza dai benefici prevista dall’art. 75, articoli entrambi dello stesso D.P.R. n. 445/2000, 
è informato/a della raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 30/06/2003 (v. informativa), e

D I C H I A R A di (1)
[1]	 essere in possesso del seguente titolo di studio ____________________________________________
conseguito in data ____________________ presso _________________________________________
____________________________________ con il seguente punteggio _________________________;
[2]	 essere in possesso della seguente qualifica professionale ____________________________________
conseguita in data ____________________ presso _________________________________________
____________________________________ con il seguente punteggio _________________________;
[3]	 aver sostenuto il seguente esame _______________________________________________________
in data _____________________________ presso __________________________________________
____________________________________ con il seguente punteggio _________________________;
[4]	 essere in possesso del seguente titolo di specializzazione/abilitazione (2) ________________________
__________________________________________________________________________________;
[5]	 essere in possesso del seguente titolo di formazione/aggiornamento (2) _________________________
__________________________________________________________________________________;
[6]	 essere in possesso della seguente qualificazione tecnica _____________________________________
___________________________________________________________________________________
[7]	 __________________________________________________________________________________

La presente dichiarazione viene resa per le dichiarazioni di cui ai numeri (3) _______________________.
_________________________, lì ______________	_________________________________ (4)
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)	
-------------------------
(1) Cancellare le voci che non interessano.
(2) Cancellare la voce che non interessa.
(3) Indicare i numeri che non sono stati cancellati.
(4) La firma non va autenticata.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell’ art. 37, comma 1, del D.P.R. 445/2000 e dell’art. 14 della tabella allegato B) del D.P.R. 642/1972.

Art. 74 – D.P.R. n. 445/2000 – Violazione dei doveri d’ufficio. –
1.	Costituisce violazione dei doveri d’ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione o di atto di notorietà rese a norma delle disposizioni del presente testo unico. 
2.	Costituiscono altresì violazioni dei doveri d’ufficio:
a)	Le richiesta di certificati o di atti di notorietà nei casi in cui, ai sensi dell’art. 43, ci sia l’obbligo del dipendente di accettare la dichiarazione sostitutiva;
b)	Il rifiuto da parte del dipendente addetto di accettare l’attestazione di stati, qualità personali e fatti mediante l’esibizione di un documento di riconoscimento;
c)	La richiesta e la produzione, da parte rispettivamente degli ufficiali di stato civile e dei direttori sanitari, del certificato di assistenza al parto ai fini della formazione dell’atto di nascita.