AUTOCERTIFICAZIONE DI RESIDENZA
(Art. 46 – D.P.R.  28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________
nato/a in ______________________________________________________________________________
residente in _______________________ via _____________________________  _________________
ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, 
consapevole delle responsabilità penali in cui potrebbe incorrere in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione od uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76, nonché dell’ulteriore sanzione della decadenza dai benefici prevista dall’art. 75, articoli entrambi dello stesso D.P.R. n. 445/2000, 
è informato/a della raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 (v. informativa), e

D I C H I A R A
di ESSERE RESIDENTE

in (1) ___________________________________________________________	(___________________)	
(comune di residenza)	(provincia)	

in via/piazza ________________________________________________________Dal ________________.	
(indirizzo e numero civico)	

_______________________, lì ________________		
	_________________________________ (2)
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)	

----------------
(1) Indicare il Comune alla cui anagrafe l’interessato/a è iscritto/a.
(2) La firma non va autenticata. 

Esente da imposta di bollo ai sensi dell’ art. 37, comma 1, del D.P.R. 445/2000 e dell’art. 14 della tabella allegato B) del D.P.R. 642/1972.

Art. 74 – D.P.R. n. 445/2000 – Violazione dei doveri d’ufficio. –
1.	Costituisce violazione dei doveri d’ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione o di atto di notorietà rese a norma delle disposizioni del presente testo unico. 
2.	Costituiscono altresì violazioni dei doveri d’ufficio:
a)	Le richiesta di certificati o di atti di notorietà nei casi in cui, ai sensi dell’art. 43, ci sia l’obbligo del dipendente di accettare la dichiarazione sostitutiva;
b)	Il rifiuto da parte del dipendente addetto di accettare l’attestazione di stati, qualità personali e fatti mediante l’esibizione di un documento di riconoscimento;
c)	La richiesta e la produzione, da parte rispettivamente degli ufficiali di stato civile e dei direttori sanitari, del certificato di assistenza al parto ai fini della formazione dell’atto di nascita.