Dichiarazione sostitutiva di NASCITA

CERTIFICAZIONI RESA dal GENITORE o dal TUTORE
(Artt. 5 e  46 – D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

	Il/la sottoscritto/a_____________________________,
nato/a in ______________  il  ___________, residente in________________, Via __________________ n. ____
nella qualità di ________________ (Provvedimento ___________________________) di:

___________________________, nato/a___________________
  
a_______________________il ________________

residente in ___________________ , via ________________ n.__, 

ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 5 e 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle responsabilità penali in cui potrebbe incorrere in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione od uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76, nonché dell’ulteriore sanzione della decadenza dai benefici prevista dall’art. 75, articoli entrambi dello stesso D.P.R. n. 445/2000, 
è informato/a della raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003, n. 196 (v. informativa), e

DICHIARA CHE

Il/la predetto/a ______________________________è nato/a 

in _____________________(___) il  __________________. 

	

Luogo e data 
	_________________________________________________
Firma del/della dichiarante (per esteso e leggibile) (h)